Vários brasileiros com condições de pagar uma assistência médica particular preferem adquirir um pacote do que depender do SUS, visando ter melhor qualidade e segurança no atendimento. Contudo, é comum se deparar com uma negativa do plano de saúde e abalar o emocional de um paciente que precisa de atendimento com urgência.
A operadora, geralmente, nega internações, cirurgias, exames e medicamentos de alto custo. O paciente em situação de vulnerabilidade e fragilidade, ao ser negligenciado pelo plano de saúde, deve tomar as providências perante a justiça. A maioria dos casos tem uma resposta favorável ao enfermo, apesar de ser cada vez mais comum esse tipo de problema.
Para evitar contratempos, nesta leitura, acompanhe os principais motivos para ser negado e como se defender em caso de negativa de plano de saúde.
Quais as ocorrências mais comuns de negativa de plano de saúde?
É normal ter o tempo de carência do plano, sendo assim, pagar uma ou mais mensalidades e não autorizar alguns itens do pacote. Veja quando podem não autorizar o tratamento ou o procedimento, qual o limite de período e o que fazer.
Carência de tempo
A carência dos planos de saúde são previstas na lei, por isso, pode ocorrer uma negativa. Contudo, para ter validade, deve estar nos prazos estabelecidos e esclarecidos na contratação. Como:
- urgência e emergência: 24 horas;
- doenças preexistentes: 24 meses;
- partos a partir de 37 semanas: 300 dias;
- partos prematuros (até 36 semanas) ou outras situações: são aplicados carência de até 180 dias.
Cirurgias com próteses
Não só as cirurgias com próteses, mas também com órteses, stents e válvulas, além das bariátricas, são bastante comuns serem negadas pelos planos de saúde. Contudo, você pode obrigar a pagar, por meio da justiça, mesmo que esses itens estejam excluídos na apólice do contrato.
Impedimento de exames
A recusa de exames e tratamentos de alto custo são comuns quando se solicita ao plano de saúde e acaba surpreendendo a maioria dos pacientes. Diante da situação, a pessoa mesmo em dia com a mensalidade do convênio cogita pagar os exames particulares para assegurar sua saúde. Contudo, é relevante saber como recorrer e garantir os seus direitos.
Como agir nesse caso?
O convênio que negar o procedimento ou tratamento deve formalizar a negativa de plano de saúde por escrito em até 24 horas. Caso não forneçam a negativa documentada, o cliente deve protocolar a solicitação por escrito, direcionada ao convênio, via e-mail ou direto no posto de atendimento. O paciente pode solicitar a resposta via carta ou correio digital.
O tempo para solicitação e retorno também é de 24 horas em cada etapa. Se, mesmo assim, o seu plano de saúde não entregar a negativa por escrito, abra uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) pelo telefone 08007019656 ou pelo próprio site. A ANS costuma ser muito rápida e pronta para resolver descasos dos convênios de saúde.
O que a lei diz em relação ao plano de saúde?
O convênio é um prestador de serviço enquanto o paciente é o cliente. Por isso, está nas regras no Código de Defesa do Consumidor, com a Lei 9656 de 1998, que regula os planos de saúde. O juiz normalmente entende que o paciente foi negligenciado e esgotou todas as possibilidades para seguir com o tratamento ou o procedimento, tornando essencial ter a negativa de plano de saúde por escrito, com direito a ressarcimento pelas despesas ocorridas e a indenização por danos morais.
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